Inschrijven bij huisartsenpraktijk Bunde.

Datum inschrijving - DD/MM/JJJJ

Achternaam en voorletters

Roepnaam

Geboortedatum - DD/MM/JJJJ

Straat & Huisnummer

Postcode-PLaats

Telefoon

Mobiele Telefoon

E-mailadres

BSN Nummer

Zorgverzekering bij?

Polisnummer

Aanvullende informatie

Heeft u ooit een allergie gehad voor medicijnen of anders?

Bent u onder behandeling van een specialist, nu of geweest?

Bent u bekend met een chronische ziekte waarvoor u medicatie
gebruikt?

Bent u bekend met Diabetes (Suikerziekte) Indien 'Ja' vermeld dan of u behandeld wordt huisarts of specialist.

Bent u bekend met Hart- of vaatziekteIndien 'Ja' vermeld dan of u behandeld wordt huisarts of specialist?

Bent u bekend met Hoge bloeddruk. Indien 'Ja' vermeld dan of u behandeld wordt huisarts of specialist?

Bent u bekend met Astma of COPD. Indien Ja vermeld dan of u behandeld wordt door huisarts of specialist.

Rookt u? Zo ja, hoeveel sigaretten per dag.

Verklaring van inschrijving
:
Bij deze verklaar ik mij te hebben ingeschreven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Bunde.