INSCHRIJVEN

Voor spoed zijn wij bereikbaar op

+31(0)6 41 76 03 20

E-mailadres E-mailadres invoeren

Adres Adres invoeren

Postcode Plaats invoeren

Plaats Postcode invoeren

Formulier verzenden...

Er is een fout opgetreden in de server.

Formulier ontvangen.

Aanvullende informatie Bericht invoeren

Datum inschrijving datum invoeren

Achternaam en voorletters uw achternaam en voorletters invoeren

Roepnaam uw roepnaam invoeren

Geboortedatum geboortedatum invoeren

Mobiel: Telefoonnummer invoeren

Telefoon: Telefoonnummer invoeren

BSN nummer burgerservicenummer invoeren

Verzekeringsmaatschappij verzekeringsmaatschappij opgeven

Polisnummer: polisnummer invoeren

Heeft u ooit een allergie gehad voor medicijnen of anders? Antwoord hier met 'ja' of 'nee'. Indien 'ja" svp toelichten

Bent u onder behandeling van een specialist, nu of geweest? Antwoord hier met 'ja' of 'nee'. Indien 'ja' in welke ziekenhuis, bij welke specialist en waarvoor?

Bent u bekend met een chronische ziekte waarvoor u medicatie
gebruikt? Antwoord hier met 'ja' of 'nee'. Indien 'ja" svp toelichten

Bent u bekend met Diabetes (Suikerziekte) Indien 'Ja' vermeld dan of u behandeld wordt huisarts of specialist 'ja' of 'nee' --- indien ja bij huisarts of specialist

Bent u bekend met Hart- of vaatziekteIndien 'Ja' vermeld dan of u behandeld wordt huisarts of specialist 'ja' of 'nee ' --- indien ja bij huisarts of specialist

Bent u bekend met Hoge bloeddrukIndien 'Ja' vermeld dan of u behandeld wordt huisarts of specialist 'ja' of 'nee ' --- indien ja bij huisarts of specialist

Bent u bekend met Astma of COPDIndien 'Ja' vermeld dan of u behandeld wordt huisarts of specialist 'ja' of 'nee ' --- indien ja bij huisarts of specialist

Rookt u? Zo ja, hoeveel sigaretten per dag indien 'ja' hoeveel sigaretten per dag

Akkoord met inschrijving

Vereist

Verklaring van inschrijving

Bij deze verklaar ik mij te hebben ingeschreven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Bunde.

| Webdesign & fotografie INSPIRED BY WHY - John & Kay Baggen |

Privacyverklaring